پنجشنبه 31 خرداد 1397 -
جستجو :
  رضایت نامه همو دیالیز

فرم رضایت برای انجام همودیالیز مركز آموزشي درماني سينا


من ........................... توسط کادر درمانی (پزشک وپرستار) آگاه شده ام، کلیه هایم کار نمی کنندو من برای ادامه زندگی نیاز به همودیالیز دارم. من می دانم همودیالیز،  نارسایی کلیه مرا درمان نمی کند.

این فرآیند توسط پزشک ...............بطور کامل و به شرح زیر برایم توضیح داده می شود و من بطور طبیعی در روند درمان قرار می گیرم.

-همودیالیز ، توسط پمپ ،خون مرا تمیز می کند. پمپ وسیله ایست که مایعات زاید و اضافی بدنم را می گیرد.

می دانم برای همودیالیز و تمیز شدن خونم ، نیاز به استفاده  از تیوپ  یا سوزن کلفت در رگهایم یا فیستول و یا کاتتر داخل رگهایم است.

می دانم همودیالیز یک روش طولانی مدت است.و ممکن است درطی درمان ،نیازباشد  یکسری آزمایشات ،رادیوگرافی و اعمال جراحی انجام گیرد تا از عملکرد تجهیزات و تاثیردرمان، اطمینان حاصل شود.

من آگاه شده ام ، یکسری خطرات همراه با دیالیز وجود دارد.بعضی از این خطرات شایع نیستند،بعضی ممکن است یکبار و یا  بعضی بیش از یکبار اتفاق بیفتند. این خطرات شامل :

 

*    عفونت ویروسی خون (HCV,HIV,HBS ) و عفونت باکتریایی خون که سپسیس نامیده می شود.

*     خونریزی به علت مشکلات انعقادی و یا جدا شدن تیوپها حین همودیالیز.

*     شکستن سلولهای خونی که همولیز نامیده می شود.

*     خونریزی داخلی یا خونریزی در هر نقطه بدن.

*     عفونت هر قسمت از بدن مثل عفونت ناحیه کاتتریا فیستول.

*     وارد شدن هوا به داخل سیستم خون.

*     شوک یا ایست قلبی.

*     واکنش های حساسیتی به داروها ،محلولها یا به کلیه مصنوعی و یا هر وسیله ای که حین دیالیز استفاده می شود.

*     افزایش احتمال لخته شدن خون.

من آگاه شده ام ، یکسری از عوارض نیز در ارتباط  با تغییرات شیمیایی و یا تغییرات مایعات حین ویا بعد از دیالیز  می باشد. این عوارض عبارتند از:

 

·         پوکی استخوان

·         عدم تعادل الکترولیتها

·         سر درد

·         تهوع و استفراغ

·         غش کردن

·         بی نظمی در ضربان قلب

·         افت فشار خون

·         گرفتگی عضلات

·         گیجی خفیف

پروسیجر همو دیالیز به من توضیح داده شدو گفته شد بجز آن دیالیز صفاقی  و پیوند کلیه نیزمی تواند به من کمک کند ولی حق انتخاب با خودم است.

- من می دانم ، لازم است رژیم غذایی محدودی داشته باشم.من موظفم ، این رژیم غذایی محدود را دنبال کنم.و میدانم اگر پرهیز  غذایی را رعایت نکنم ممکن است دچار بیماری استخوانی  ، رسوب کلسیم در قلب و عروق خونی و پوست و نهایتا نارسایی قلبی و مرگ شوم.به علاوه من می دانم ، موظفم داروهایی را که پزشک برایم تجویز کرده است را مصرف کنم.

- من می دانم ، موفقیت همودیالیز به میزان ماندن من روی دستگاه به مدت مقرر شده بستگی دارد.

- من اجازه می دهم همودیالیز بطور مستمر ادامه پیدا کند مگر اینکه این رضایت نامه را رد کنم.

- این رضایت نامه ،سالی یکبار تجدید می شود.

- من این رضایتنامه را با هوشیاری کامل و آگاهی از محتوای آن می خوانم و اگر هر سوالی داشته باشم یا هر کلمه ای راکه متوجه نشدم می پرسم.

- من بدینوسیله فرم رضایتنامه را با آ گاهی کامل از محتوای آن و با آزادی معتبر می کنم و می دانم این رضایتنامه یک سند قانونی است.

 

 

 

نام و نام خانوادگی بیمار  :                                                          امضاء:

نام ونام خانوادگی پزشک:                                                           امضاء:

نام و نام خانوادگی امضاء گیرنده:                                                   امضاء: