پنجشنبه 31 خرداد 1397 -
جستجو :
  رضایت برای درمان و انجام یک پروسیجر

فرم رضايت براي درمان و انجام عمل جراحی در مركز آموزشي درماني سينا   

                      
1- من به دکتر                   ودستيارش                   جهت انجام عمل جراحی                         رضايت مي دهم .

     من از اينكه در طي اين روش درماني ، پروسيجرهاي ديگر ممكن است لازم باشد،توسط پرسنل درمانی (توسط پزشک و پرستار) آگاه شده ام ،. 
  من به انجام پروسيجرهاي مورد نياز رضايت ميدهم                                 رضایت نمی دهم                      



2-
من به دريافت بيهوشي يا داروها راضي هستم . ميدانم كه بيهوشي و روش هاي درماني خطراتي از قبيل : حمله قلبي ، نارسائي تنفسي و مرگ را دارند .همچنين خطرات ديگري مانند آسيب عصبي ، پوستي و يا صدمه به بافت نرم ممكن است اتفاق بيافتد .

اما می دانم برای عمل جراحی باید بیهوش شوم.پزشکم مرا مطلع ساخته که به جز بیهوشی می تواند از روش،بیحسی نخاعی نیز استفاده کند که عوارض آن سردرد بعد از عمل و درد ناحیه کمر است که ممکن است تا مدتها بعد از عمل ادامه یابد.و حق انتخاب با من است.

            من به انجام پروسيجرهاي مورد نياز رضايت ميدهم                                 رضایت نمی دهم

توجه:اگر امکان بیحسی نخاعی وجود ندارد توضیح داده شود....................................................................  

    3 -
من به ترانسفوزيون خون و يا فرآورده هاي خوني (در صورت لزوم) رضايت ميدهم .ميدانم خون و فرآورده هاي خون ميتواند منجر به حساسيت ،تب و لرز شود . کادر درمانی به من توضیح داده اند که ممکن است حین عمل جراحی نیاز به خون اورژانسی پیدا کنم که امکان اطلاع به من جهت اخذ رضایت وجود ندارد
مي دانم بانك خون، دهندگان خون را از نظر عفونت ها و بيماريهاي هپاتيت HIV. B ايدز  آزمایش  ميكند ولي با اين وجود ، خطر عفونت وجود  دارد .  

 


من به انجام پروسيجرهاي مورد نياز رضايت ميدهم                                 رضایت نمی دهم


4- من به  انجام LP (کشیدن مایع مغزی نخاعی از کمرم) ویا بیوپسی (نمونه برداری ) از ..................... به عنوان جزئي از درمان  رضايت ميدهم .من میدانم ،اینجا یک مرکز آموزشی ونمونه توسط دستیار  پزشکم اخذ خواهد شد. 


   من به انجام پروسيجرهاي مورد نياز رضايت ميدهم                                 رضایت نمی دهم

 

من ميدانم عكس العمل دو شخص به روش هاي مختلف درمان و پروسیجر ها متفاوت است ، بنابراين نتايج مشخص نيست .

سئوالاتي كه در مورد پروسيجر مربوط داشتم پاسخ داده شده است ، من گفته ام :

1- درمان يا پروسيجري كه پزشك من برنامه ريزي كرده انجام دهد .

2- فوائد درمان يا پروسيجر را پذيرفتم .

3- خطرات جدي كه طي درمان ميتواند بطور ناگهاني اتفاق بيافتد را پذيرفتم .

4- من پذيرفتم هر درمان ديگري كه پزشك خودم صلاح مي داند انجام دهد .

5- من پذيرفتم هر درمان غير معمول ديگري كه پزشك خودم صلاح ميداند انجام دهد .

6- تعدادي از خطاهاي جدي شناخته شده :

كاهش شديد خون ، عفونت ،حمله يا حمله قلبي كه ميتواند منجر به مرگ يا ناتواني كامل يا جزئي شود .

- خطرات ممكن ديگر : .......................................................................................................................

-من ميدانم مي توانم نظرم را در باره رضايت خود قبل از درمان عوض كنم .

- من ميدانم بايد نظرم را به مراقبين درمان بگويم . 

 

 


 

نام :                       نام خانوادگي :                      اثر انگشت رضايت گيرنده :

نام :                      نام خانوادگي :                       اثر انگشت رضايت دهنده :

فاميل بيمار:                    شاهد دوم :                      تاريخ و ساعت :